Bursite / Tendinite / Síndrome do impacto

O ombro é uma articulação complexa e composta pelo conjunto de 3 articulações: gleno-umeral, acrômio-clavicular e escápulo-torácica. A maior parte da mobilidade do ombro é feita na articulação gleno-umeral.  Entre a cabeça do úmero e o acrômio (que é uma parte do osso da escápula), há o manguito rotador e a bursa. Esse espaço, chamado de espaço subacromial, é muito estreito e, às vezes, pode haver um atrito da bursa com o acrômio, principalmente quando eleva-se o braço acima do nível da cabeça. Esse atrito pode levar a uma inflamação da bursa, o que é chamado de bursite. A bursa é uma bolsa de tecido lubrificante que reduz o atrito entre duas estruturas anatômicas (no caso do ombro, entre o manguito rotador e o acrômio) e está presente em outras partes do corpo também. Normalmente, tendinite e bursite estão associadas, uma vez que o atrito da bursa também gera um atrito do manguito rotador e provoca a sua inflamação.

As expressões “bursite do ombro” e “tendinite” se tornaram muito populares e, muitas vezes, são utilizadas por muitos para se referirem a qualquer dor no ombro. Mas é preciso tomar cuidado com isso, pois é muito comum o paciente ter dor no ombro por uma outra causa e fazer um exame de ressonância magnética ou ultrassonografia e esses mostrarem uma bursa alterada sugerindo um quadro de bursite ou tendinopatia de alguns dos componentes do manguito rotador sem necessariamente essas serem as causas da dor do paciente. A tendinopatia nada mais é do que um desgaste do tendão que ocorre naturalmente com o avançar da idade. Por isso, é muito importante uma avaliação clínica bem feita, com uma história clínica e exame físico cuidadosos feitos por um especialista para que o diagnóstico seja feito da forma correta.

Bursite e tendinite fazem parte de uma patologia do ombro denominada “síndrome do impacto”. Essa síndrome consiste no impacto que a cabeça do úmero sofre sob o acrômio, o que leva a uma compressão do manguito rotador e da bursa. Existem vários graus da síndrome do impacto, que são:

  • Grau I – É nesse estágio que temos apenas a tendinite e bursite e normalmente o tratamento é clínico.
  • Grau II – Nesse estágio, já há uma degeneração maior do manguito rotador com lesão parcial do mesmo. O tratamento clínico é a opção inicial, mas alguns pacientes podem não ter uma boa resposta e necessitar de tratamento cirúrgico.
  • Grau III – Estágio em que já existe uma lesão de toda a espessura do manguito rotador e o tratamento cirúrgico normalmente é o mais indicado.
  • Grau IV – Nessa fase, já existe uma lesão maciça do manguito rotador.

 As causas da síndrome do impacto são várias, podendo estar relacionada a atividades repetitivas com o braço elevado acima do nível da cabeça, alterações na forma do acrômio, que podem ter “esporões” que reduzem o espaço subacromial, e degeneração da articulação acrômio-clavicular também pode formar “esporões” que causam compressão sobre a bursa e manguito rotador.

O sintoma principal da síndrome do impacto é a dor no ombro que normalmente está associada ao movimento de elevação do braço e também pode piorar durante a noite, na posição deitada. Fraqueza e perda da capacidade de alguns movimentos já indicam um estágio mais avançado da doença, normalmente com lesão extensa do manguito rotador.

O diagnóstico dessa patologia, como já dito, é feito por uma história clínica e exame físico bem feitos. Exames de imagem, como radiografias, ultrassonografia e ressonância magnética, também podem ser solicitados para auxiliar nessa avaliação. Como existem outras causas de dor no ombro, como compressões nervosas a nível cervical, dores musculares (fibromialgia / dor miofascial), assim como outras doenças intrínsecas do ombro, um outro recurso que pode ser utilizado para ajudar no diagnóstico é uma injeção anestésica no espaço subacromial. Se a causa da dor for a síndrome do impacto, essa deve melhorar imediatamente após a injeção, o que não ocorre se a causa for outra. Apesar de esse ser um procedimento relativamente simples e feito no próprio consultório médico, é invasivo e deve ser realizado por um profissional especialista e com o consentimento do paciente.

O tratamento da síndrome do impacto, na grande maioria dos casos, é clínico e consiste em medicações analgésicas e anti-inflamatórias, orientações quanto às causas e repouso do membro com afastamento das atividades que estejam provocando o problema e fisioterapia analgésica com posterior fortalecimento muscular para promover um melhor equilíbrio da musculatura e dos movimentos do ombro para reduzir o atrito no espaço subacromial. Infiltração com corticoide também pode ser uma opção no tratamento em alguns casos bem selecionados. A maioria dos pacientes têm uma boa resposta com esse tratamento.

Em caso de falha no tratamento clínico (conservador) que tenha sido bem feito por pelo menos 2 a 3 meses, o tratamento cirúrgico poderá ser indicado. Este consiste em uma “descompressão” do espaço subacromial, com retirada de possíveis esporões existentes e raspagem do acrômio para aumento desse espaço (cirurgia denominada de acromioplastia) e retirada da bursa inflamada (bursectomia). Caso a dor também esteja relacionada a uma degeneração na articulação acrômio-clavicular, uma ressecção parcial ou total da clavícula distal também poderá ser realizada. A boa resposta com o tratamento cirúrgico depende muito de um diagnóstico bem feito, uma vez que é muito comum ouvirmos pacientes dizendo que conhecem pessoas que já fizeram a cirurgia e não obtiveram nenhuma melhora. Em muitos desses casos, a não melhora do paciente está relacionada ao diagnóstico errado, bem como pacientes com diagnóstico de fibromialgia ou um componente depressivo associados. A cirurgia pode ser realizada por via aberta ou por via artroscópica, tendo essa a vantagem de ser menos invasiva e poder proporcionar uma avaliação mais completa da articulação.  Essa escolha vai depender da preferência e experiência do cirurgião.